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区医保局解读:基本医疗保险特殊药品医保政策

1、什么是基本医疗保险特殊药品?

基本医疗保险特殊药品是指:对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长,适合药店或门诊供应保障,且已通过国家医保局谈判机制纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的药品。(简称特殊药品特药

2、哪些人群可以申请基本医疗保险特殊药品待遇?

参加我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,当年已缴费可正常享受医疗保险待遇的人员中符合特殊药品使用限定支付范围的患者。

3、特殊药品待遇如何申请?

申报流程:参保患者因病情确需使用纳入基本医疗保险管理范围内特殊药品治疗的,凡明确医保支付范围和需要提供申报资料的,须按照事前审查、实名备案的原则,经以下流程申报:

A 定点鉴定医疗机构填写特殊药品申请鉴定备案表

(证明符合用药指征和特殊药品限定范围的相关病例资料、必检项目检查报告和诊断证明)

B医疗机构初审(责任医师鉴定、制定用药方案、出具初审意见)

C区医保经办中心审定备案(在区医保经办中心窗口提交资料)

4、备案有效期多久?哪些情况需要申请备案?

备案有效期原则上为一年(即从认定通过之日起开始计算,12个月认定为一个治疗周期),有效期治疗结束后,如需继续治疗的,直接延续特殊药品备案有效期,不需要重新申请鉴定。有以下情况的须重新申请备案:1、在用药周期内或一个治疗周期结束后,需调整用药种类的;2、特殊药品责任医师确认后超过6个月未治疗的,以及中断治疗达到3个月以上的。

5、特殊药品具体报销政策有哪些?

(1)特殊药品:使用特殊药品时,个人需自付30%,剩余部分纳入基本医疗报销统筹基金按比例支付,其中城镇职工支付比例为80%、城乡居民支付为70%,使用特殊药品均不单设医保起付线,统一计入个人统筹基金最高支付限额。

(2)按乙类药品支付管理的国家谈判药品目录内药品:属于《陕西省基本医疗保险药品目录(2022版)》乙类药品的,不再单设个人先行自付比例,统一按我市现行乙类药品管理规定支付,即乙类药品参保患者先自付10%,抗肿瘤乙类药个人自付5%,剩余部分按照我市基本医保待遇支付规定有关条款纳入报销。)

6、什么是特殊药品双通道购药?

双通道是指定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药供应保障、临床使用药品的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。


7、参保患者双通道购特殊药品后如何结算?

双通道一站式结算。参保患者在特殊药品定点医疗机构门诊及定点零售药店购药时,需持特殊药品申请鉴定备案表、责任医师处方。购买特殊药品时,个人只承担自付费用,应由统筹基金支付的费用,定点医药机构先行垫付,按协议约定与医保部门结算。

 解读政策原文链接:汉中市医疗保障局关于调整特殊药品管理范围和支付政策的通知

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