你问我答 ‖ 城镇职工医疗保险篇（下）

一、职工基本医疗保险住院报销政策具体是怎样的？

城镇职工医保参保人员在定点医疗机构住院就医，可享受基本医疗保险、大额医疗保险报销“一窗口办理、一单式结算、一站式服务”即时结算服务。省内报销比例如下：

参保职工年度内第2次住院起付标准降低10%，多次住院的执行第2次住院的起付标准。年度内基本医疗累计报销限额10万元，累计超过10万后自动进入大额医疗保险报销，大额医疗保险报销限额20万元。

二、职工基本医疗保险门诊统筹报销政策是什么？

1.城镇职工基本医疗保险门诊统筹报销标准是什么？

职工普通门诊统筹基金年度支付限额在一个参保年度内有效，仅限本人当年使用，跨年不滚存、不结转。普通门诊基金支付额度计入职工个人基本医保统筹基金支付年度限额。

2.职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围有哪些？

应从工伤保险基金中支付的；应由第三方负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障，应由参保人员个人自付的医药费用；非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。

3.职工医保个人账户家庭共济是什么？

是指授权人（持卡人）将自己的个人医保账户资金授权给自己的配偶、父母、子女等直系亲属使用，使用人在定点医药机构结算时，直接通过授权人的账户进行结算。只需要在陕西医保公共服务平台、APP、微信小程序；国家医保服务平台（APP）进行“家庭共济绑定”，家庭成员在定点医药机构就医购药就可以共用授权人的医保个人账户资金。

三、特殊药品报销政策是什么？

使用特殊药品治疗的参保患者，须按照“事前审查、实名备案”的原则，提交相关病历资料由市内特殊药品定点鉴定医疗机构责任医师审核、制定用药方案，经鉴定医疗机构医保部门初审后，参保地医保经办中心审核备案。

备案有效期为1年（即从认定通过之日起开始计算，12个月认定为一个治疗周期），有效期治疗结束后，如需继续治疗的，直接延续特殊药品备案有效期，不需要重新申请。有以下情况的须重新申请备案：

1.在用药周期内需要调整用药种类的；

2.特殊药品责任医师确认后超过6个月未治疗的，以及中断治疗达到3个月以上的。

参保人员在住院、门诊和特殊药品定点零售药店发生的特殊药品费用，由医疗保险基金和参保人员共同承担。自2023年3月1日起，特殊药品费用不设起付线，按政策由个人先行自付20％后，纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付，职工医保支付比例为80%。