职工医保门诊统筹如何报销？

一、哪些人群可以报销？

参加职工医保的所有人员。

二、哪些费用可以报销？

患者在定点医院发生的检查、检验、药品、治疗等门诊费用，在定点药店的购药费用都可纳入门诊统筹报销。

三、报销标准是多少？

（一）起付标准。200元。起付标准在一个年度内累计计算，并非每次都需要超过起付标准才报销。

（二）支付限额。在职职工800元，退休人员1000元。支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。

（三）支付比例。在职职工在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）支付比例为70%、二级定点医疗机构支付比例为60%、三级定点医疗机构支付比例为50%，退休职工在上述相应机构支付比例基础上提高5%。门诊统筹定点零售药店发生的政策范围内费用，统筹基金支付比例为70%。

（四）其他情况。参保人员在统筹区外门诊就医的，参照统筹区内政策执行。

四、在定点医院怎么报销？

患者持社会保障卡、医保电子凭证或居民身份证在定点医院普通门诊就医，具体流程如下：

挂号——门诊医生开处方、检查检验单——收费室即时报销——取药、检查检验

五、在定点药店怎样报销？

患者持社会保障卡、医保电子凭证或居民身份证在定点药店购药，具体流程如下：

凭处方或电子处方——即时报销——取药

六、哪些门诊费用不能报销？

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三方负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障，应由参保人员个人自付的医药费用；

（六）非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。

七、报销方式举例说明

例一：

退休职工A在XXX医院（二级医院）首次就诊发生政策范围内医疗费用180元，未达到起付标准，统筹基金报销金额为0元；

职工A第二次又在XXX医院（二级医院）就诊发生医疗费用200元，费用都在政策范围内，本次前两次就诊，自付累计达到年度起付标准200元（第一次180元+第二次20元=200元），医保报销开始启动。此次就诊剩余的180元，按退休人员在二级医疗机构门诊报销比例计算，即可报销：180元*65%=117元

本年度内，职工A第三次及以后在定点医院就诊、药店购药，不需要再负担起付标准费用，发生的政策范围内费用直接按比例报销。直到本年度内门诊报销达到限额1000元时，医保基金不再支付。

例二：

退休人员年度内首次门诊就医，在XXX医院（二级医院）购药500元（其中甲类药100元，乙类药品400元），单项检查费400元，报销金额计算方法如下：

（门诊总费用900元-起付标准200元-乙类、大型检查先行自付费用120元）*二级医院退休人员报销比例65%=报销金额377元

例三：

退休人员年度内首次在定点药店购药500元，其中甲类药品100元，乙类药品300元，丙类药品100元，报销金额计算方法如下：

（总费用500元-起付标准200元-乙、丙类药品自付130元）*退休人员药店报销比例70%=报销金额119元