汉台区“三四五”监管方式促进医保患“三方”共赢

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。汉台区坚决贯彻落实党中央、省委、市委决策部署，始终把打击欺诈骗保作为首要政治任务来抓。探索运用“三四五”工作法，坚持规范与打击并举、线上与线下贯通、全面与专项结合，医保基金安全形势逐步向好。

一、建设三支队伍，提升监管能力

一是建强专业监管队伍。执法力量方面，全区医保系统在编干部60%持有执法资格，聘请法律顾问定期开展行政执法培训并编印《定点医药机构现场检查导引》，统一检查标准。数据赋能方面，整理各级飞检规则，结合检查发现问题形成区级监管数据规则库，初步具备大数据筛查能力。能力提升方面，安排执法人员赴医药机构、配送机构跟班学习，定期组织赴医药机构开展患者调查，促进执法人员懂医保、懂医药、懂医患。

二是建设咨询专家队伍。聘请定点医药机构医药类、信息类、管理类专家149名组建区级咨询专家库。2023年以来，邀请专家集中授课13场次，组织专题研讨9次，持续增强监管能力。

三是建立社会监督队伍。2020年起聘请各行业社会监督员参与监督日常医保服务行为，至2024年社会监督员队伍扩大至257名，其中门慢患者、大病患者家属、多次来电来访人员、自媒体发表意见人员占比达57%，为及时收集意见起到重要作用。

二、健全四项机制，坚持标本兼治

一是健全线索分级管理机制。将上级移交线索、社会举报线索、经办自查线索根据疑似问题的情节性质、社会影响、涉及金额、查办难度等因素，按照组建专班查办、委派专人查办、纳入重点检查、纳入日常监管四个档次进行分级管理，在及时查办重要线索的同时，不因监管影响基金支付。

二是健全日常监管运行机制。流程监管方面，完善事前宣传、提醒、约谈、资格审核，事中智能监管、定期走访、拨款核查，事后大数据筛查、网格化管理、履行服务协议管理共同作用机制，避免对事后监管的过度依赖。要素监管方面，将医药机构大额刷卡、年度多次重复住院、住院患者大进大出、门统（慢病）异常变动等虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品风险较大数据纳入日常监管并按月开展稽核筛查。

三是健全履职风控责任机制。基金监管方面，细化日常监督、行政执法、数据筛查等监管流程，参照行政执法流程明确协议管理处理程序及办结时间，明确各环节责任人，确保依法实施监管；经办服务方面，细化岗位轮换机制、不相容岗位分离机制、互办互审随机抽审机制、经办系统权限管理审批机制、实现相互监督制约；基金流转方面，规范自查内审机制、第三方定期审计机制、银行定期对账机制，确保基金流转支付过程安全可控。

四是健全协查研判共处机制。按季度召集联席会议，同交管部门、民政部门形成了交通事故、死亡人员按月协查机制。同卫健、市场监管部门形成了重点领域、重要线索双向联查联办工作模式。同纪检监察机关、公安机关、检察机关定期组织，围绕“主观恶意是否存在、医药行为是否真实、群众利益是否受损”等关键问题进行深入研判，确保行刑、行纪紧密有效衔接。

三、紧扣五个重点，打击规范并重

一是加强宣传。充分利用新媒体开设专栏，吸引长期关注用户20余万人。将配合开展宣传纳入定点医药机构日常管理，辖区近600家定点医药机构全面同步参与，形成宣传矩阵。2019年以来，共面向社会各类群体发放宣传品27万份，曝光典型案例5起，组织拍摄监管宣传视频2部，自发参与监管意识显著提高，群众举报线索数量年均增长30%。

二是查清底子。组织零售药店、诊所开展贯标对码、进销存管理全面自查清理。按季度组织乡镇卫生院核查村卫生室处方及进销存台账。全面收集医院检查化验设备、试剂及对码、收费标准，审查专科人员资质并形成管理台账。确保药品销售账实相符，诊疗计费准确，不超范围执业。

三是把好入口。就提交定点资格申请的医药机构设置“预评估”指导环节，及时指出发现问题并指导整改，以提高评估通过率。在优化营商环境的同时，以制度建设避免了定点纳入环节的腐败和作风问题。2023年至今，开展定点机构准入指导62次。

四是重点突破。医疗机构方面。国家确定六个方面重点领域以来，汉台区采取“局端+院端”数据筛查精确引导线下核查的方式，针对过度检查、资质不符、串换项目、分解手术、假透析、等问题进行了深入细致的检查。零售药店方面。针对门慢、门统药品超适应症报销、门统非本人使用等重点问题开展了全面检查，下发《提醒函》1800余份。将药价监测公示品规进一步扩大至150种，组织零售药店多次召开会议，要求增强行业自律。

5年来，汉台区共查处违法违规违约问题289起，终止医保服务协议49家，解除医保服务协议11家，移送公安机关案件1起，2名当事人因诈骗罪获刑，移送纪检监察机关案件线索5起，起到了较强的震慑作用。

五是规范行为。推行“边检查边培训”模式，针对检查过程中发现的问题提出可行整改措施，指导医药机构全面整改。组织专班以《陕西省医疗服务项目价格》《全国医疗服务项目技术规范》为基础，编印《医疗保险基金使用监督管理手册》，全面梳理诊疗项目之间的包含、关联、互斥、按比例收取关系，就常见问题进行阐述，为定点医药机构加强医药机构日常管理、自查自纠能力起到较好作用。

对定点医药机构组织实施医保跟班培训，在不影响正常经营的前提下，组织骨干医师、药师、检验师参与监管工作等，在为医药机构培养医保管理专业人才的同时，促进相关从业人员了解医保、理解医保、支持医保。

2023年以来，共向医药机构印发监管指导材料3000余份，组织定点医药机构集中培训12场次，开展进点专题培训27场次，组织跟班培训73人次，得到定点医药机构的一致好评。