汉台区用信息化实现医保“云端”管理

汉中市汉台区七里街道吴基庄村村民张汉利没想到，从申请医疗救助到收到救助金，她没跑过一步路。59岁的张汉利为治疗肝硬化住院，医保报销后自费承担了1.6万元。正当她为不熟悉医疗救助申请流程发愁时，汉台区医保局利用“医保监测预警”模块，让政策主动“找上门”。

“医保+网格化”预警监测大屏

能如此精准地定位到需要救助的参保人，全靠汉台区医保局建立的医疗保障监测预警机制。这项机制将辖区内参保人的医保报销数据纳入社会治理网格化平台，一旦报销后的自费部分超过1万元，便会触发预警。

今年3月初，吴基庄村网格员张香军收到预警信息后，立即上门核实了张汉利的住院花费及家庭经济情况，发现她符合医疗救助条件，便帮其申请了医疗救助。“我只提供了病例、诊断证明、医疗费用结算单等材料，其他事情全是张香军帮我办的，我连家门都没有出就拿到了救助金。”张汉利说，今年5月，她收到了3900余元的医疗救助金。

7月13日，记者来到汉台区七里街道办事处网格管理中心，只见这里的电子大屏上实时显示辖区内38311名参保人的医保报销数据。街办医保经办人员沈慧介绍，医保监测预警分3个等级，年累计自费金额在1万元以下的属低风险或无风险，这类参保人不触发预警；超过1万元的触发黄色预警；超过2.6万元的触发红色预警。

“一旦触发预警，系统便向所在镇或街道派发限时办结工单，由村或社区医保员、网格员入户核查，经研判，有致贫、返贫风险的办理医疗救助，暂时无风险的纳入长期监测。”沈慧说，网格员还会定期入户排查，将发现的问题通过系统向上反馈。结合这种“自上而下”“自下而上”的模式，汉台区医保局探索出了“政策找人”防范因病致贫、返贫风险的新路子。

汉台区医疗保险经办中心主任刘杰介绍，汉台区医保局在建成“智慧医保”平台、经办服务体系的基础上，探索实施“医保＋网格化”预警监测管理机制，以“智慧医保”平台小屏抓线上服务，预警监测大屏抓兜底保障，经办服务体系抓就近服务，共同构成“两块屏一张网”的信息化格局。

“过一阵我要回北京和儿子住一段时间，如果在当地看病，能不能用我的医保报销？”7月13日，家住汉台区河东店镇褒河社区的65岁老人纪含中来到社区党群服务中心咨询医保异地就医事宜。得知老人的需求后，工作人员拿出一份《汉中市基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》。纪含中在表上填写了相关信息，短短几分钟便完成了备案。到北京后半年内，他在当地看病均可使用医保报销。

褒河社区党委书记、居委会主任孙赟介绍，褒河社区目前居住着2345名退休职工，绝大多数是上世纪60年代从北京、上海迁居此地支持“三线”建设的老职工。“这些老职工在汉中参保，退休后因回乡养老或探亲等原因，需办理医保异地就医备案。老年人使用智能手机不熟练，为此，社区专门建立了职工异地就医备案工作点，方便老年人在家门口办理业务。”孙赟说。

2022年，褒河社区为退休职工陈爱华成功办理了职工医保异地就医备案。这件事入选全省异地就医直接结算典型案例。

汉台区医保局党组书记、局长李晶晶表示，除打造医保监测预警网格外，汉台区医保局一方面健全了医保经办网络，在辖区15个镇（街道）222个村（社区）全部配备了医保专用电脑，实现了全区医保专网覆盖，让参保人在家门口就能办理业务；另一方面建设了“智慧医保”，以微信公众号为载体，打造“掌上医保管家”，参保人只需关注汉台区医疗保障局微信公众号，就可查询、办理个人医保业务。

7月5日，汉中市汉台区被国家医疗保障局办公室、财政部办公厅、国家乡村振兴局综合司确定为“巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点”。