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汉台区多措并举维护医保基金安全

一、高度重视基金安全

一是专题研究部署。区委区政府多次召开专题会议,听取医保基金运行、打击欺诈骗保工作开展情况。区委书记、区政府区长多次就医保基金监管工作做出指示批示,医保基金运行分析被列为区委《决策参考》固定篇目在全区党政机关刊发。

二是专班统筹推进。组建了由分管副区长任组长,医保、人社、卫健、发改、财政、市场监管、公安等部门负责同志为成员的打击欺诈骗保领导小组,定期研究全区医保基金安全形势,构建了信息共享、重点监测、联合执法、联合惩戒的工作模式,工作合力大大增强。

三是专项资金支持。区财政拨专款用于医保执法队伍建设,于2019年拨款1000万元用于化解全区城镇职工医保基金赤字,全力保障医保基金安全、高效运行。

二、构建基金监管网格

一是内控管理网格化。建立了业务经办人员、稽核人员、财务人员风险防控管理网格。实行岗位风险防控制度,定期摸排岗位廉政风险点,全面实行AB岗互审、定期轮岗,减小岗位风险;实行内部审计制度,定期对基金支出情况进行内部审计、对账,对重点岗位进行离岗内审,把基金运行风险降到最低。

二是稽核检查网格化。抽调医保、卫健等部门专家组成医保复审专班,针对挂床住院、分解住院、康复治疗、中医门诊等重点、难点问题异地就医手工结算,大额医疗费用等问题多发领域进行严格的复审复核。定期对全区定点医药机构负责人进行集中约谈并开展了打击欺诈骗保知识测试。2019年至今,共开展联合执法检查、全覆盖检查、跨地市交叉检查、临时抽查、专项检查、夜间检查200次,共查处违规127家定点医药机构,解除医保服务协议1家,暂停医保服务限期整改38家,共追(扣)回医保基金712.96万元,行政处罚30.56万元。2020年,对辖区内定点医药机构施行网格化管理,将全区534家定点医药机构划分成5个网格,按照每家每年不少于2次的频次进行“网格化”监管,形成日常监管高压态势。

三是社会监督网格化。建立区、镇、村三级组成的社会力量监督网格。在做好打击欺诈骗保宣传日常工作、落实举报奖励机制的基础上,与市医保局联合开展“打击欺诈骗保”进社区、《医保基金监管条例》《两定机构管理办法》宣传月启动仪式,在汉台区“智慧医保”平台开通24小时投诉举报绿色通道。今年4月组织开展“医保基金安全有奖知识竞赛”,3000余名群众参与答题。利用抖音官方账号录制短视频进行宣传,营造出全社会积极关注、主动参与、自觉抵制,定点医药机构不敢骗、不能骗、不想骗的良好社会氛围。

三、提升宏观把控能力

一是实行基金分析制度。实行“结算数据按月分析、基金态势按季研判、发展状况按年总结”的基金运行分析制度,确保基金支出安全可控。2019年至今,全区医疗保险基金支出增长趋势得到有效遏制,2019年、2020年基金整体支出增速同比下降10个百分点和4个百分点。截至2020年底,汉台区城镇职工医保基金赤字全部消化,实现了“收支平衡、略有结余”的目标。

二是实行严格控费制度。针对城乡居民医保基金支出高速增长的趋势,对定点医疗机构逐个研判分析,划定年度总额增幅和次均费用控制线,逐个谈判签约,在确保医保基金健康运行的同时,减轻群众就医负担,引导医疗机构健康发展,有效推进“三医联动”改革。

三是实行综合考评制度。将定点医药机构年度履行服务协议考核细化为“日常考评+群众测评+年终考核”制度,将投诉举报、日常监管、问卷测评等指标纳入日常考评,全面宏观的掌握各定点医药机构的服务情况及履约情况,确保监管常抓不懈。

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