类别：A
签发人：汪军明
汉区政办函〔2025〕53号
吴建海代表：
您提出的《关于增加对农村行动不便老人上门医疗服务频次的建议》（第116号）收悉。现答复如下：
该建议指出，当前农村地区基层医疗资源相对薄弱的问题，老年人口尤其是行动不便的高龄、独居、失能老人“看病难”问题更为突出。您的建议切中要害，对于推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，补齐农村健康服务短板具有重要的指导意义。
一、关于“优化服务机制。建立常态化家庭医生团队巡诊制度，按月制定上门服务计划，优先覆盖高龄、独居、失能老人群体”的建议
家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务，主要由各基层医疗机构提供。家庭医生签约以脱贫人口、“三类人群”、农村低收入人群、65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等为重点人群，在保障重点人群优先签约、优先服务上逐步扩大签约覆盖面。为推进家庭医生签约服务，区卫健局、财政局、人社局、医保局联合印发了《推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，同时，区卫健局建立了家庭医生签约服务质量考核体系，对家庭医生进行全面管理和综合评估，进一步明确了家庭医生工作内容及质量标准，落实以绩效为基础，体现多劳多得、优绩优得的考核激励制度，切实提高服务效率和质量。
自实施以来，我区组建了由全科医生、护士、公卫人员及乡村医生共同组成的家庭医生服务团队90个485人，其中农村地区组建家庭医生服务团队63个315人。现有人员不足，无法满足每月为农村地区行动不便老人上门服务需求，但我区仍高度重视农村地区老年健康服务，并积极探索，充分传递党和政府对老年群体的关心关爱。一是为农村地区老年人每年提供一次免费健康体检服务（包含生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导），其中，辅助检查包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、尿常规、心电图、腹部B超等，镇卫生院通过在院或村委会集中体检的方式进行，对行动不便的老人提供上门体检服务。2025年1—8月农村地区老年人共体检37135人，其中提供上门体检服务784人。二是对患有高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病的患者，每年由乡镇卫生院提供四次面对面随访服务，主要包括一般身体检查、生活方式评估和指导，血糖或血压检测、用药情况指导，对随访发现控制不满意的患者增加随访频次。2025年1—9月共管理农村地区65岁及以上高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者38032人，随访158128人次。三是组织开展“关爱空巢老人、留守儿童”健康服务行动，汉中市人民医院组织医护人员入户对农村地区空巢老人、留守儿童家庭提供送医服务，覆盖11个乡镇卫生院，共计入户141户，开展大型义诊2次，受众群体278人，发放药品497盒。
下一步，指导农村地区所属乡镇卫生院、村卫生室，以行政村为单位，摸清辖区内行动不便的高龄、独居、失能老人底数，确保应签尽签，为其提供健康管理，并根据老年人患病情况适当增加随访频次；积极引导区级医院下沉乡镇卫生院参与家庭医生签约服务，落实和完善各级医疗卫生机构医师参与签约服务的薪酬收入补偿机制；积极动员专业社会工作者和志愿者加入农村地区为老服务的队伍，弥补农村地区为老服务人员不足的问题；加强人员的培训和教育，提高他们的专业素养和水平；将上门医疗与现有公共卫生服务“打包推进”——结合65岁以上老人年度健康体检，对农村地区行动不便老人同步完成上门体检+慢性病随访+用药指导，避免重复上门。
二、关于“强化健康管理。为每位老人建立动态健康档案，结合慢性病特点提供个性化干预方案，并通过‘云问诊’平台衔接上级医院资源”的建议
依托陕西省基本公共卫生服务平台，为辖区群众建立居民电子健康档案，并为接受服务的群众动态更新其电子健康档案，重点记录其每次随访、体检的健康数据、病情变化、用药调整等情况，实现健康信息的动态更新与连续管理，并为个性化服务提供数据支撑，建立居民电子健康档案以来共建立档案566258份（农村地区建档305366份），其中65岁及以上老年人健康档案98290份（农村地区老年人建档50394份）。同时利用“健康汉中”小程序进行居民电子健康档案开放，群众自己可以在手机端进行查看个人信息，就诊时医疗机构医务人员也可通过汉中市健康档案管理服务系统调阅查看就诊患者的健康记录，以便更好地为其提供服务，截至目前全区共开放档案401769份。
家庭医生签约服务以免费服务包和个性化服务包方式提供。免费服务包由基本公共卫生服务项目组成，个性化服务包一是提供有针对性的健康管理，依据签约居民个人健康状况，制定个性化健康管理方案，按照方案提供健康指导、咨询服务和规范就诊建议；二是基于医疗安全前提下，上门提供一般诊疗服务；三是其他个性化服务，如：针对一些行动不便、高龄的居民，家庭医生团队一般会提供上门服务；为慢性病患者提供长处方服务；根据老人的患病情况、身体状况及生活能力，为其提供个性化的健康干预与管理方案，包括饮食、运动、康复指导等。为增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量，我区开展失能老年人健康服务工作，为失能老年人提供健康管理、健康评估、健康服务和健康咨询、指导转诊等，开展该项服务以来，农村地区评估确认失能老人533人，接受服务417人。
开展区域“互联网+健康”服务，建成远程医疗诊断平台，为基层医疗机构提供远程医疗服务，形成“基层检查、区级诊断”的诊疗模式。目前，已开展远程会诊、远程心电和远程影像服务，远程会诊实现全区全覆盖；远程心电覆盖石马、七里、龙江卫生院等13家镇卫生院和社区卫生服务中心，累计诊断3.7万例次；远程影像覆盖鑫源、武乡、铺镇等9家镇卫生院和社区卫生服务中心及汉中市精神病医院，累计诊断2.9万例次，有效打通优质医疗资源下沉的“最后一公里”。
下一步畅通双向转诊绿色通道，家庭医生可为需要进一步治疗的老人优先预约上级医院的门诊、检查或住院床位，实现“防、治、管”一体化服务。加大政策宣传力度，广泛宣传相关政策和服务安排，确保每一位有需要的农村老人都能知晓并享受到这些便民惠民服务，切实感受到“健康守护零距离”的温暖。
三、关于“完善配套保障。将上门服务费用纳入医保报销范围，简化慢性病药品配送流程，对偏远村落推行‘流动医疗车＋村卫生室’协同服务模式”的建议
家庭医生签约服务提供的免费服务包由基本公共卫生服务项目组成，费用由各级财政承担，居民个人不再另行缴费。个性化服务包产生的涉及诊疗、检查、药品等医疗费用，严格执行国家医疗服务价格政策，按现行医保政策及收费标准执行，由患者个人承担或医保基金支付；上门服务费用由个人承担，尚未明确纳入医保报销范围。汉中市基本医疗保险统筹层次为市级统筹，医保相关政策由市级医保部门制定，区医保局落实各项政策，后期我们将随着上级政策变化调整落实。
为加强药品配送管理，保障患者用药需求，2019年起全市公立医疗机构全部纳入集采范围，基层乡镇卫生院通过报量、与集采药品供应商、配送企业签订三方合同后即可通过省公共资源交易中心采购集采药品，并由生产企业选择的配送企业负责配送。村卫生室不是独立法人，无签约资格，由乡镇卫生院统一采购药品。政策落地初期，因配送企业多，部分药品配送情况不理想，随后，通过制定配送企业备案制度，将配送情况纳入信用考核评价等措施，加大对配送行为的监督管理，药品配送逐步规范。同时，家庭医生可以为签约的慢性病患者开具长处方，对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢病患者一次开具药量为3个月的治疗性药物，减少病人往返开药频次。
为实现医疗服务的均等化和可及性，提升农村群众对医疗卫生服务的满意度和获得感，我区制定了《汉台区巡回医疗工作方案》，区级医疗机构按片区为基层医疗机构提供医疗服务、技术帮扶、健康宣教等，基层医疗机构对接区级医院，通过卫生院坐诊、村卫生室组织群众入户义诊等方式开展巡诊义诊，共同构建起“固定+流动”的农村医疗卫生服务网。目前我区组建的5支区级巡回医疗队、派出的83名医护人员，开展了45场次的巡诊义诊，5000余名群众受益。
下一步我区将协同医保、财政、卫健等多部门，探索多元支付保障，个性化服务费由医保、基本公卫资金及签约居民个人共同承担，收费由各基层医疗机构根据服务包内容、医疗服务价格及上门服务成本自行确定，明确医保基金与个人的分担比例，并建立动态调整机制，降低老人接受上门服务的自付费用，确保服务可持续。积极探索长期护理险向城乡居民覆盖，将重度失能老人纳入医疗保障对象，破解“一人失能，全家失衡”的困境。扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类，加强农村地区基层医疗卫生机构药品配送供给，积极推动电子处方流转，通过互联网技术实现医院、药店、医保系统之间的信息共享和互联互通，医生在诊疗过程中通过医院信息系统（HIS）将电子处方上传至处方流转平台，患者自主选择药店购买药品，并实现医保线上线下统筹结算，也可以凭借电子处方直接到药店购药或继续接受医疗服务，或在确保安全的前提下，由符合条件的第三方进行专业化配送，减少患者在医院和药店之间往返的时间，简化就医流程，提高服务效率。目前我区无流动医疗车，仅市人民医院有一辆流动体检车，下一步将加大投入保障，积极争取上级资金支持，并优化本级财政支出结构，为流动医疗车的购置与运维提供必要的资金保障。
感谢您对农村医疗卫生事业和老年健康工作的深切关怀与大力支持！建立并强化面向农村重点人群的常态化上门巡诊机制，不仅是健康乡村建设的必然要求，更是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、促进基本公共服务均等化的重要举措。我们将积极抓好各项措施的落实，让我区农村行动不便的老人们都能享受到更可及、更优质、更有温度的医疗卫生服务。也请您一如既往地支持政府工作，为政府建言献策。
汉中市汉台区人民政府办公室
2025年9月30日
（联系人：陈西 电话：0916—2729089）
陕公网安备 61070202000008号
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